新選組流山検定　受験票
　

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新選組流山検定 受験票用紙　　流山 での新選組の専門家として認定します。
開催概要をご覧になってから、ぜひチャレンジください。

下記の入隊登録用紙を、プリントして破線より切り取り、郵送で申込下さい。

プリントできない方は、同様の項目を記載し、E-mail送信でもOK→「流山検定申込」と件名に記載ください。

受験料（500円＝郵便局の定額為替が便利です）の郵送到着を以て、正式受付になります。
（問題用紙の発送は入金確認後になります）。

　

　

　　　
　

新選組流山検定　受験票
　　　
　

　

フリガナ 　  □ 発表時、本名希望

　指定無しはイニシャル
氏名 　
性別 □男性   □女性 生年月日
または年齢		 　　　　　　　年　　　　月　　　　日 　　　　　才
職業 □会社員  □公務員  □自営  □主婦　□無職 
 □学生(小 ・ 中 ･ 高 ･ 専 ･ 大学 ･ 大学院 ・他)
 □他（　　　　　　　　　       　　　　　　）
住所

〒

　

　
TEL 　 FAX 　
携帯電話 　
E-mail 　
携帯mail 　
新選組歴 □０～１年　□～ ３年　□～９年　□～19年　□20年以上 □特に好きではない
好きな
関連地		 □多摩　□京都　□江戸　□甲州　□足立　□流山　□会津　□箱館
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　
好きな
隊士名		 □近藤勇　□土方歳三 □他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　
メッセージ・特記事項
など

　　　　　　　　　　

　

　

　

　

　

　

　

お手数ですが、返信用封筒に使用しますので、下記もご記入下さい。

合否通知送付用

住所

〒

　

　
氏名 　

　

問題用紙送付用

住所

〒

　

　
氏名 　

　

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