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| フリガナ |
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□ 発表時、本名希望
指定無しはイニシャル |
| 氏名 |
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| 性別 |
□男性
□女性 |
生年月日
または年齢 |
年 月 日
才 |
| 職業 |
□会社員
□公務員
□自営
□主婦 □無職
□学生(小
・ 中 ･ 高 ･ 専 ･ 大学 ･ 大学院 ・他)
□他（ ） |
| 住所 |
〒
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| TEL |
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FAX |
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| 携帯電話 |
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E-mail |
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| 携帯mail |
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| 新選組歴 |
□０～１年 □～
３年 □～９年 □～19年 □20年以上 □特に好きではない |
好きな
関連地 |
□多摩 □京都 □江戸 □甲州 □足立 □流山 □会津 □箱館
□その他（ ） |
好きな
隊士名 |
□近藤勇 □土方歳三
□他（ ） |
お手数ですが、返信用封筒に使用しますので、下記もご記入下さい。
合否通知送付用
問題用紙送付用
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